项目名称：

海绵城市控制指标

年径流总量控制率：

年径流污染物去除率：

内涝防治重现期：

（可补充其他指标）

主要海绵设施验收情况

设施名称

图审规模

完成规模

设施名称

图审规模

完成规模

透水砖铺装

绿色屋顶

透水混凝土

调蓄池

透水沥青

雨水模块

下沉式绿地

植草沟

生物滞留设施

旱溪

雨水花园

雨水桶

湿地

人工土壤渗滤

湿塘

建设单位意见

签名：   （公章）

         年  月  日

勘察单位意见

签名：   （公章）

         年  月  日

设计单位意见

签名：   （公章）                  年  月  日

施工单位意见

签名：   （公章）

         年  月  日

监理单位意见

签名：   （公章）

         年  月  日

工程名称

勘察单位

设计单位

施工单位

监理单位

开工日期

完工日期

申请日期

验收申请

    我公司负责建设的**工程，已完成海绵设施施工，并自检合格，满足相关技术规范要求，现报请验收。

 建设单位：（公章）

日期：

**工程海绵城市情况说明（由建设单位书写，可附页）：

一、工程基本情况

二、工程分项验收组织情况

三、专项验收预验收的组织情况

四、工程验收依据及方法

五、工程建设规模、实际完成海绵指标及验算书

六、工程设计变更情况

七、工程质量评定

工程名称

建设单位

勘察单位

设计单位

施工单位

监理单位

一、验收内容

二、验收结论

验收单位及人员

建

设

单

位

签名：            （公章）

                 年  月  日

勘

察

单

位

签名：            （公章）

                 年  月  日

设

计

单

位

签名：            （公章）

                 年  月  日

施

工

单

位

签名：            （公章）

                 年  月  日

监

理

单

位

签名：            （公章）

                 年  月  日

工程质量监督机构

签名：            （公章）

                 年  月  日

工程名称

分部工程名称

分项工程名称

施工单位

专业工长

项目经理

验收批名称、部位

分包单位

分包项目经理

施工班组长

质量验收规范规定的检查项目及验收标准

施工单位检查评定记录

监理（建设）单位验收记录

主控项目

1

2

3

4

5

一般项目

1

2

3

4

5

施工单位检查评定结果

项目专业质量检查员：                                                       年         月           日

监理（建设）单位验收结论

监理工程师

（建设单位项目专业技术负责人）                                        年          月       日

工程名称

分项工程名称

验收批数

施工单位

项目经理

项目技术负责人

分包单位

分包单位负责人

施工班组长

序号

验收批名称、部位

施工单位检查评定结果

监理（建设）单位验收结论

1

2

3

4

5

6

检查结论

施工项目技术负责人：

年  月  日

验收结论

监理工程师

（建设项目专业技术负责人）

年  月  日

工程名称

分部工程名称

施工单位

技术部门

负责人

质量部门

负责人

分包单位

分包单位

负责人

分包技术

负责人

序号

分项工程

名称

验收批数

施工单位检查评定

验收意见

1

2

3

4

5

6

7

8

9

质量控制资料

安全和功能检验

（检测）报告

观感质量验收

验收单位

建设

单位

项目经理                                  年  月  日

分包

单位

项目经理                                  年  月  日

勘察

单位

项目经理                                  年  月  日

设计

单位

项目负责人                                年  月  日

施工

单位

总监理工程师                              年  月  日

监理

单位

项目负责人（专业技术负责人）              年  月  日

工程名称

类型

工程造价

施工单位

技术负责人

开工日期

项目经理

项目技术负责人

竣工日期

序号

项目

验收记录

验收结论

1

分部工程

共  分部，经 查  分部

符合标准及设计要求  分部。

2

质量控制资料

核查

共  项，经审查符合要求  项，经核定符合规范规定     项。

3

安全和主要使用功能核查及抽查结果

共核查  项，符合要求  项，共抽查  项，符合要求  项，经返工处理符合要求  项。

4

观感质量检验

共抽查  项，符合要求  项，不符合要求             项。

5

综合验收结论

参加验收单位

建设单位

勘察单位

设计单位

施工单位

监理单位

（公章）

项目负责人

 年  月  日

（公章）

项目负责人

 年  月  日

（公章）

项目负责人

 年  月  日

（公章）

总监理工程师

年  月  日

（公章）

项目负责人

 年  月  日

工程

名称

施工单位

序号

安全和功能检查项目

资料核查意见

功能抽查结果

1

压力管道水压试验（无压力管道严密性试验）记录

2

管道冲洗消毒记录及报告

3

阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验

4

其他管道设备安装调试报告及功能检测

5

管道位置高程及管道变形测量及汇总

6

防腐绝缘检测汇总及抽查检验

7

钢管焊接无损检测报告汇总

8

混凝土试块抗压强度试验汇总

9

混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总

10

地基基础加固检测报告

11

混凝土结构渗漏水调查记录

12

其他

结论

施工项目经理：

年  月  日

结论

总监理工程师：

年  月  日

单位（子单位）工程名称

施工单位

分部/子分部/分项（系统、子系统）

验收批编号

隐蔽部位

验收时间

          年  月   日     至      年  月  日

隐蔽工程部位

质量要求

施工单位自查记录

监理（建设）单位验收意见

简介隐蔽工程范围（内容）/隐蔽方式/施工方法/隐蔽前已进行的检测调试项目及其结果（根据具体情况和需要，可附相关的示图、照片和附页、附表等作说明）：

监理单位

施工单位

专业监理工程师

（建设单位项目技术负责人）

专业工长

专业质检员

施工班组长

建设单位

海绵城市设计审查备案登记编号

工程名称

施工许可证号

工程地址

竣工面积/验收时间

勘察单位

设计单位

施工单位

监理单位

海绵城市建设工程控制性指标

年径流总量控制率

年径流污染物总量（以悬浮物SS计）削减率

水资源利用率

主要海绵设施验收情况

设施名称

图审规模

完成规模

设施名称

图审规模

完成规模

透水砖铺装

绿色屋顶

透水水泥混凝土

调蓄池

透水沥青

雨水模块

下沉式绿地

植草沟

生物滞留设施

旱溪

雨水花园

雨水桶

湿地

人工土壤

渗滤

湿塘

验收结论

本项目海绵城市建设工程满足海绵专项施工图设计要求，工程验收资料齐全，施工质量符合相关技术标准的规定，验收合格。

验收单位及人员

建

设

单

位

签名：        （公章）

           年  月  日

勘

察

单

位

签名及注册章：       （公章）

                 年  月  日

设

计

单

位

签名及注册章：    （公章）

   年  月  日

施

工

单

位

签名及注册章：       （公章）

                  年  月  日

监

理

单

位

签名及注册章：   （公章）

            年  月  日

备案意见

                                     （盖章）

年    月    日